ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ: επιπτωσεις και κινδυνοι

κατεβασε το αρθρο 

Παρενέργειες και κίνδυνοι της επισκληρίδιου αναισθησίας για τη μητέρα και το μωρό

Η επισκληρίδιος αναισθησία για ανακούφιση του πόνου είναι μια όλο και πιο δημοφιλής επιλογή των αυστραλιανών γυναικών στον τοκετό. Έως και το ένα τρίτο του συνόλου των γυναικών κάνουν επισκληρίδιο, και είναι ιδιαίτερα συχνή στις πρωτοτοκες γυναίκες. Για τις γυναίκες που πρόκειται να γεννήσουν με καισαρική τομή, η επισκληρίδιος είναι σίγουρα μια μεγάλη εναλλακτική λύση από την γενική αναισθησία, επιτρέποντας στις γυναίκες να δουν το μωρό τους μόλις γεννηθεί , να το κρατήσουν και να το θηλάσουν σε πρώιμο στάδιο: ωστόσο, η χρήση της ως μέρος του κανονικού κολπικού τοκετού είναι πιο αμφισβητήσιμη.

Υπάρχουν διάφοροι τύποι επισκληρίδιου που χρησιμοποιούνται σε νοσοκομεία της Αυστραλίας. Σε μια συμβατική επισκληρίδιο, μία δόση τοπικού αναισθητικού εγχύεται χαμηλά στην πλάτη μέσα στον επισκληρίδιο χώρο, γύρω από το νωτιαίο μυελό. Αυτό μουδιάζει τα νεύρα που φέρνουν αίσθηση από τη μήτρα και το κανάλι γέννησης. Δυστυχώς, το τοπικό αναισθητικό μουδιαζει επίσης τα νεύρα που ελέγχουν τους μύες της πυέλου και τα πόδια, έτσι με αυτόν τον τύπο της επισκληρίδιου, η γυναίκα συνήθως δεν μπορεί να κινησει τα πόδια της και εκτός εάν η επισκληρίδιος δεν πιάσει, δεν μπορεί να ωθήσει το μωρό της έξω, στο δεύτερο στάδιο του τοκετού.

Πιο πρόσφατες μορφές επισκληρίδιου χρησιμοποιούν μία χαμηλότερη δόση του τοπικού αναισθητικού, συνήθως σε συνδυασμό με ένα οπιούχο, όπως η πεθιδίνη, ή μορφίνη ή φεντανύλ (sublimaze). Με αυτή τη χαμηλή δόση ή τον συνδυασμό με επισκληρίδιο, οι περισσότερες γυναίκες μπορούν να κινηθούν με υποστήριξη. Ωστόσο, η πιθανότητα μια γυναίκα να είναι σε θέση να γεννήσει χωρίς λαβίδες εξακολουθεί να είναι χαμηλή. Μια άλλη μορφή της επισκληρίδιου, δημοφιλής στις ΗΠΑ, είναι η CSE, σε συνδυασμένη με επισκληρίδιο του νωτιαιου μυελου, όπου μια εφάπαξ δόση του οπιούχου, με ή χωρίς τοπικό αναισθητικό, εγχύεται εντός του νωτιαίου χώρου, πολύ κοντά στο τέλος της σπονδυλικής στήλης. Αυτό δίνει ανακούφιση του πόνου για περίπου 2 ώρες, και εάν απαιτείται περαιτέρω ανακούφιση του πόνου, δίδεται σαν επισκληρίδιος αναισθησία. Αυτές οι μορφές επισκληρίδιου όπου η γυναικα μπορεινα περπατήσει μπορεί να φαίνεται πως έχουν περισσότερα πλεονεκτήματα, όμως το να είναι η γυναίκα συνδέδεμένη με ένα μηχάνημα CTG για να παρακολουθείται το μωρό, και συνδεδεμένη επίσης με το μηχάνημα ενστάλλαξης της επισκληριδιου το οποίο είναι απαραίτητο, μπορεί να κάνει το περπάτημα αδύνατο.

Πολλές γυναίκες έχουν μια καλή εμπειρία με επισκληρίδιο. Μερικές φορές η ανακούφιση από τον πόνο μπορεί να επιτρέψει στη γυναίκα να ξεκουραστεί και να χαλαρώσει αρκετά για να συνεχίσει και να έχει μια καλή εμπειρία από τον τοκετού. Ωστόσο, η απόφαση να χρησιμοποιηθεί επισκληρίδιος για την ανακούφιση του πόνου μπορεί επίσης να οδηγήσει σε «καταρράκτη παρέμβασης», όπου ενας κατά τα άλλα φυσιολογικός τοκετός γίνεται πολύ ιατροποιημένος, και η γυναίκα αισθάνεται ότι χάνει τον έλεγχο και την αυτονομία της. Συχνά, η απόφαση να δεχθεί επισκληρίδιο γίνεται χωρίς επίγνωση αυτών, και άλλων, σημαντικών κινδύνων τόσο για τη μητέρα και το μωρό.

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σε επισκληρίδιο αναισθησία γύρω από το νωτιαίο μυελό εισέρχονται σε σημαντικές ποσότητες στη ροή του αίματος της μητέρας και περνάνε μέσα από τον πλακούντα στην κυκλοφορία του μωρού. Οι περισσότερες από τις ανεπιθύμητες ενέργειες των επισκληρίδιων οφείλονται σε αυτά τα "συστημικά", ή σε ολόκληρο το σώμα ,αποτελέσματα.

Πτώση της αρτηριακής πίεσης

Μια από τις πιο συχνές αναγνωρίσημες παρενέργειες είναι η πτώση στην πίεση του αίματος.Έως μία γυναίκα στις οχτώ θα έχει αυτήν την παρενέργεια σε κάποιο βαθμό, και για το λόγο αυτό, επιπλέον υγρά συνήθως δίνονται μέσω ενστάλαξης για την αποφυγή προβλημάτων.Η πτώση στην πίεση του αίματος της μητέρας επηρεάζει το πόσο απτο αίμα της αντλείται προς τον πλακούντα, και μπορεί να οδηγήσει σε λιγότερο διαθέσιμο οξυγόνο για το μωρό.

Αυξημένη πιθανότητα χορήγησης οκυτοκίνης, καισαρική τομή και λαβίδες

Η επισκληρίδιος θα επιβραδύνει συχνά τον τοκετό της γυναίκας, και είναι τρεις φορές πιο πιθανό να δοθεί η ωκυτοκίνη στάγδην (με ορό) για να επιταχυνθεί η διαδικασία. Το δεύτερο στάδιο του τοκετού επιβραδύνεται ιδιαίτερα, οδηγώντας σε μια στις τρεις φορές αυξημένη πιθανότητα των λαβίδων. Οι πρωτότοκες γυναίκες πλήττονται ιδιαίτερα. Επιλέγοντας επισκληρίδιο μπορεί να μειωθούν οι πιθανότητες τους για έναν κολπικό τοκετό σε λιγότερο από 50%.

Η επιβράδυνση αυτή είναι τουλάχιστον εν μέρει συσχετιζόμενη με την επίδραση της επισκληριδίου στους μύες του πυελικού εδάφους της γυναίκας. Οι μύες αυτοί καθοδηγούν το κεφάλι του μωρού, έτσι ώστε να εισέρχεται στο κανάλι του τοκετού σε καλύτερη θέση.Όταν αυτοί οι μύες δεν λειτουργούν μπορεί να ακολουθήσει δυστοκία, ή κακή εξέλιξη, με αποτέλεσμα την ανάγκη για λαβίδες (high forceps=???) για να γυρίσει το μωρό, ή καισαρική τομή.Κάνοντας επισκληρίδιο διπλασιάζονται οι πιθανότητες μιας γυναίκας να κάνει καισαρική τομή λόγω δυστοκίας.

Όταν χρησιμοποιούνται λαβίδες, ή αν υπάρχει ανησυχία ότι το δεύτερο στάδιο θα είναι χρονοβόρο, μια γυναίκα μπορεί να κάνει αιδοιοτομή, όπου το περίνεο, ή οι ιστοί μεταξύ της εισόδου του κόλπου και του πρωκτού, κόβονται για να διευρυνθεί η έξοδος και να επισπευθεί η γέννηση . Ράμματα χρειάζονται και μπορεί η καθιστή θέση να είναι οδυνηρή έως ότου η περινεοτομή επουλωθεί, σε 2 έως 4 εβδομάδες.

Όπως μουδιάζει η μήτρα,έτσι μπορεί επίσης η επισκληρίδιος να μουδιάσει την ουροδόχο κύστη, και μια γυναίκα να μην είναι σε θέση να ουρήσει, οπότε να χρειαστεί καθετήρα. Πρόκειται για έναν σωλήνα που περνάει από την ουρήθρα για να αδειάσει την ουροδόχο κύστη και μπορεί να προκαλεί άβολη αίσθήση ή αμηχανία.

Φαγούρα στο δέρμα

Άλλες παρενέργειες της επισκληρίδιου ποικίλουν λίγο, ανάλογα με τα συγκεκριμένα φάρμακα που χρησιμοποιούνται. Κνησμός, ή γενικευμένος κνησμός του δέρματος, είναι κοινός όταν δίδονται οπιούχα φαρμάκα. Μπορεί να είναι περισσότερο ή λιγότερο έντονος και επηρεάζει τουλάχιστον το 1/4 των γυναικών – η μορφίνη ή η διαμορφίνη είναι πιο πιθανό να προκαλέσουν κάτι τέτοιο. Η μορφίνη προκαλεί επίσης έρπητα του στόματος σε 15% των γυναικών.

Ναυτία και εμετός

Όλα τα φάρμακα οπιούχων μπορεί να προκαλέσουν ναυτία και έμετο, αν και αυτό είναι λιγότερο πιθανό με επισκληρίδιο (περίπου 30%) από ότι όταν αυτά τα φάρμακα δίνονται στο μυ ή στο αίμα, όπου απαιτούνται μεγαλύτερες δόσεις. Έως το 1/3 των γυναικών με επισκληρίδιο θα βιώσουν ρίγη, η οποία σχετίζεται με επιδράσεις στο ομοιοστατικό σύστημα -που ρυθμίζει εκτός των άλλων και τη θερμοκρασία του σώματος-.

Αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος και του καρδιακού ρυθμού του μωρού

Όταν μια επισκληρίδιος είναι σε ισχύ για περισσότερο από 5 ώρες, η θερμοκρασία του σώματος μιας γυναίκας μπορεί να αρχίσει να αυξάνεται. Αυτό θα οδηγήσει σε αύξηση τόσο στο δικό της όσο και στον καρδιακό ρυθμό του μωρού της, ο οποίος είναι ανιχνεύσιμος στην CTG οθόνη. Εμβρυϊκή ταχυκαρδία, ή γρήγορος καρδιακός ρυθμός μπορεί να είναι ένα σημάδι του στρες, και η υψηλή θερμοκρασία μπορεί επίσης να είναι ένα σημάδι μόλυνσης, όπως η χοριοαμνιονίτιδα, η οποία επηρεάζει τη μήτρα και το μωρό. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε παρεμβάσεις όπως καισαρική τομή για πιθανή δυσφορία ή λοίμωξη, ή, τουλάχιστον, σε παρακολούθηση του μωρού μετά τη γέννηση, όπως δείγματα από το αίμα και του νωτιαίου υγρού, και αρκετές ημέρες διαχωρισμού από τη μαμά, παρατήρησης, και ενδεχομένως αντιβιοτικά, έως ότου τα αποτελέσματα να είναι διαθέσιμα.

Λιγότερο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες της επισκληρίδιου

Λιγότερο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες για μια γυναίκα με επισκληρίδιο είναι: Λανθασμένη παρακέντηση της ένεσης, ή του νωτιαίου μυελού, η οποία μπορεί να προκαλέσει μια παρατεταμένη και μερικές φορές σοβαρή κεφαλαλγία (1 στις 100) με διαρκή μουδιάσματα σε επιφάνειες του κεφαλιού, τα οποία συνήθως υποχωρούν μετά από 3 μήνες (1 στις550) αδυναμία και απώλεια της αίσθησης στις περιοχές που επλήγησαν από την επισκληρίδιο, (4-18 στις 10.000) με υποχώρηση συνήθως μετά από 3 μήνες.

Σπάνιες αλλά σοβαρές παρενέργειες και κίνδυνοι της Eπισκληρίδιου

Πιο σοβαρές αλλά σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν μόνιμη βλάβη των νεύρων, συσπάσεις της καρδιάς και δυσκολίες στην αναπνοή (1 στις 20.000) και θανάτος που αποδίδεται στην επισκληρίδιο. (1 στις 200.000) Όταν τα οπιοειδή χρησιμοποιούνται, μια γυναίκα μπορεί να εμφανίσει δυσκολία στην αναπνοή που έρχεται 6-12 ώρες αργότερα.

Κίνδυνοι για τα μωρά

Υπάρχει μια αξιοσημείωτη έλλειψη έρευνας και πληροφόρησης σχετικά με τις επιπτώσεις της επισκληριδίου για τα μωρά. Φάρμακα που χρησιμοποιούνται σε επισκληρίδιο μπορεί να φτάσουν σε επίπεδα τουλάχιστον τόσο υψηλά όσο αυτά στη μητέρα, και λόγω του ανώριμου συκώτιου του μωρού, τα φάρμακα αυτά να πάρουν πολύ χρόνο - μερικές φορές ημέρες - για να αποβληθούν από το σώμα του μωρού. Παρά το γεγονός ότι τα ευρήματα δεν είναι συνεπή, πιθανά προβλήματα, όπως η γρήγορη αναπνοή κατά τις πρώτες ώρες και ευπάθεια σε χαμηλά επίπεδα σακχάρου στο αίμα δείχνουν ότι τα φάρμακα αυτά έχουν μετρήσιμες επιπτώσεις στο νεογέννητο μωρό.

Εκτός από αυτά τα αποτελέσματα, τα μωρά μπορεί να υποφέρουν από τις παρεμβάσεις που σχετίζονται με τη χρήση επισκληρίδιου. Για παράδειγμα, τα μωρά που γεννιούνται με καισαρική τομή διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο από δυσκολίες στην αναπνοή. Όταν η παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού με CTG είναι δύσκολη, μπορεί να τοποθετηθεί ένα μικρό ηλεκτρόδιο στο τριχωτό της κεφαλής του μωρού, το οποίο όχι μόνο είναι δυσάρεστο, αλλά περιστασιακά μπορεί να οδηγήσει και σε μόλυνση.

Υπάρχουν επίσης προτάσεις ότι τα μωρά που γεννήθηκαν μετά από επισκληρίδιο μπορεί να έχουν δυσκολίες με το θηλασμό ,λόγω επίδρασης του φαρμάκου, ή μπορεί να σχετίζονται με πιο ανεπαίσθητες αλλαγές. Μελέτες δείχνουν ότι η επισκληρίδιος παρεμβαίνει στην απελευθέρωση της φυσικής ωκυτοκίνης η οποία, καθώς προκαλεί το θηλασμό, ενθαρρύνει τη σύνδεση ανάμεσα στη μητέρα και τα μικρά της.

Η ερευνα για την επισκληρίδιο, μεγάλο μέρος της οποίας διεξάγεται από τους αναισθησιολόγους που την διαχειρίζονται, δυστυχώς έχει επικεντρωθεί περισσότερο στα υπέρ και τα κατά των διαφόρων συνδυασμών με φάρμακα παρά στις πιθανές σοβαρές παρενέργειες.Δεν υπάρχουν, για παράδειγμα, αυστηρές μελέτες που να δείχνουν αν η επισκληρίδιος επηρεάζει την επιτυχή εγκατάσταση του θηλασμού.

Αρκετές μελέτες έχουν βρει μικρές αλλά συγκεκριμένες αλλαγές στη συμπεριφορά των νεογέννητων βρεφών μετά από επισκληρίδιο με μια μελέτη να δείχνει ότι οι ανωμαλίες συμπεριφοράς παρέμειναν για τουλάχιστον έξι εβδομάδες. Άλλες μελέτες έχουν δείξει ότι, μετά από επισκληρίδιο, οι μητέρες περναν λιγότερο χρόνο με τα νεογέννητα μωρά τους και φαίνονται να δυσκολεύονται να φροντίσουν τα μωρά τους στον ένα μήνα πιο δύσκολα.

Επισκληρίδιος και δυσάρεστη εμπειρία του τοκετού

Αν και η επισκληρίδιος είναι σίγουρα η πιο αποτελεσματική διαθέσιμη μορφή ανακούφισης από τον πόνο , αξίζει να πούμε ότι η απόλυτη ικανοποίηση στην εμπειρία του τοκετού δεν μπορεί να σχετίζεται με την έλλειψη του πόνου. Συμφωνα με μια έρευνα στο Ηνωμένο Βασίλειο για την ικανοποίηση στον τοκετό ένα χρόνο μετά, παρά το γεγονός ότι ανέφεραν τα μικρότερα ποσοστά πόνου (29 μονάδες από 100), οι γυναίκες που είχαν γεννήσει με επισκληρίδιο ήταν το πιο πιθανό να είναι δυσαρεστημένες με την εμπειρία τους ένα χρόνο αργότερα.

Ένα μέρος αυτής της δυσαρέσκειας συνδέθηκε με χρονοβόρους τοκετούς και γεννήσεις με λαβίδες τα οποία μπορεί να είναι συνέπεια της ύπαρξης επισκληρίδιου. Οι γυναίκες που δεν είχαν καμία ανακούφιση από τον πόνο ανέφεραν το μεγαλύτερα ποσοστά πόνου (70 μονάδες από 100), αλλά είχαν υψηλά ποσοστά ικανοποίησης.

Ο πόνος κατά τον τοκετό είναι πραγματικός, αλλά η επισκληρίδιος ανακούφιση του πόνου μπορεί να μην είναι η καλύτερη λύση. Συζητήστε σχετικά με άλλες επιλογές με όσους θα σας φροντίζουν και τους φίλους σας. Με καλή υποστήριξη, και χρήσιμοποιώντας κίνηση, αναπνοή και ήχο, οι περισσότερες γυναίκες μπορούν να δώσουν στον εαυτό τους, και στα μωρά τους, το δώρο μιας γέννησης χωρίς φάρμακα.


Μετάφραση: Μιρέλλα Μάνεση

Αναφορές

Perinatal Statistics, Queensland 1996. Queensland Health 1998. At the present time, national figures for epidural use are not collected.

1. Dr Steve Chester, Head of Anaesthetics Dept, Royal Women’s Hospital, Melbourne. Around 45% of primiparous women at RWH have an epidural.
2. World Health Organisation. Care in Normal birth: A Practical Guide. P 16. WHO 1996
3. Russell R, Reynolds F. Epidural infusion of low-dose bupivicaine and opioid in labour. Does reducing the motor block increase the spontaneous delivery rate? Anaesthesia 1996; 51(5): 266-273
4. Webb RJ, Kantor GS. Obstetrical epidural anaesthesia in a rural Canadian hospital. Can J Anaesth 1991; 39:390-393
5. Ramin SM, Gambling DR, Lucas MJ et al. Randomized trial of epidural versus intravenous analgesia during labor. Obstet Gynecol 1995; 86(5): 783-789
6. Howell CJ. Epidural vs non-epidural analgesia in labour. [Revised 6 May 1994] In: Keirse MJNG, Renfrew MJ, Neilson JP, Crowther C. (eds) Pregnancy
   and Childbirth Module. In: The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database. (database on disc and CD-ROM) The Cochrane Collaboration; Issue 2, Oxford: Update Software 1995 (Available from BMJ publishing group, London)
7. Thorp JA, Hu DH, Albin RM, et al. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor; a randomized, controlled, prospective trial. Am J Obstet Gynecol 1993; 169(4): 851-858
8. Paterson Catherine, Banfield Philip. Epidural analgesia and maternal satisfaction. BMJ 1991 v302: 1079
9. Thorp JA, Meyer BA, Cohen GR et al. Epidural analgesia in labor and cesarean section for dystocia. Obstet Gynecol Surv 1994; 49(5): 362-369
10. Lirzin JD, Jacquintot P, Dailland P, et al. Controlled trial of extradural bupivicaine with fentanyl, morphine or placebo for pain relief in labour. J Anaesth 1989; 62: 641-644
11. Caldwell LE, Rosen MA, Shnider SM. Subarachnoid morphine and fentanyl for labor analgesia. Efficacy and adverse effects. Reg Anesth 1994;19:2-8
12. John Paull, Faculty of Anaesthetists, Melbourne. Quoted in: “The perfect epidural for labour is proving elusive” New Zealand Doctor. 21 Oct 1991
13. as above
14. Buggy D, Gardiner J. The space blanket and shivering during extradural analgesia in labour. Acta-Anaesthesiol-Scand 1995; 39(4): 551-553
15. Camann WR, Hortvet LA, Hughes N, et al. Maternal temperature regulation during extradural analgesia for labour. Br J Anaesth 1991;67:565-568. # Kennell J, Klaus M, McGrath S, et al. Continuous emotional support during labor in a US hospital. JAMA 1991;265:2197-220
16. Stride PC, Cooper GM. Dural taps revisited: a 20 year survey from Birmingham Maternity Hospital. Anaesthesia 1993; 48(3):247-255
17. Epidurals for pain relief in labour: Informed choice leaflet for women. MIDIRS and the NHS centre for Reviews and dissemination 1997.
18. Epidural pain relief during labour; Informed choice for professionals. MIDIRS and the NHS centre for Reviews and dissemination 1997.
19. see 13
20. see 13
21. Rawal N, Arner S et al Ventilatory effects of extradural diamorphine. Br J Anaesthesia 1982;54:239
22. Howell CJ, Chalmers I. A review of prospectively controlled comparisons of epidural with non-epidural forms of pain relief during labour. Int J Obstet
    Anaesth 1992;1:93-110
23. Fernando R, Bonello E et al. Placental and maternal plasma concentrations of fentanyl and bupivicaine after ambulatory combined spinal epidural (CSE) analgesia during labour. Int J Obstet Anaesth 1995;4:178-179
24. Caldwell J, Wakile LA, Notarianni LJ et al. Maternal and neonatal disposition of pethidine in child birth – a study using quantitative gas chromatography-mass spectrometry. Lif Sci 1978;22:589-96
25. Bratteby LE, Andersson L, Swanstrom S. Effect of obstetrical regional analgesia on the change in respiratory frequency in the newborn. Br J Anaesth 1979; 51:41S-45S
26. Swanstrom S, Bratteby LE. Metabolic effects of obstetric regional analgesia and of asphyxia in the newborn infant during the first two hours after birth I. Arterial blood glucose concentrations. Acta Paediatr Scand 1981; 70:791-800
27. Enkin M, Keirse M, Renfrew M, Neilson J. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. P 287 Oxford University Press 1995
28. Smith A. Pilot study investigating the effect of pethidine epidurals on breastfeeding. Breastfeeding Review, Nursing Mothers Association of Australia. V5 no1 May 1997.
29. Walker M. Do labor medications affect breastfeeding? J Human Lactation 1997;13(2) 131-137
30. Goodfellow CF, Hull MGR, Swaab DF et al. Oxytocin deficiency at delivery with epidural analgesia. Br J Obstet Gynaecol 1983; 90:214-219
31. Insel TR, Shapiro LE. Oxytocin receptors and maternal behavior. In Oxytocin in Maternal Sexual and Social Behaviors. Annals of the New York Academy of Sciences, 1992 Vol 652. Ed CA Pedersen, JD Caldwell, GF Jirikowski and TR Insel pp 122-141 New York, New York Academy of Science
32. Howell CJ, Chalmers I A review of prospectively controlled comparisons of epidural with non-epidural forms of pain relief during labour. Int J Obstet
    Anaesth 1992 1: 93-110
33. see 31
34. Scanlon JW, Brown WU, Weiss JB Alper MD. Neurobehavioral responses of newborn infants after maternal epidural anesthesia. Anesthesiology, 1974;
    40: 121-128
35. Morikawa S, Ishikawa I, Kamatsuki H, et al. Neurobehavior and mental development of newborn infants delivered under epidural analgesia with
    bupivicaine. Nippon Sanka 1990; 42: 1495-1502
36. Lester BM, Heidelise A, Brazelton TB. Regional obstetric anesthesia and newborn behavior: a synthesis toward synergistic effects.Child Dev 1982; 53;687-692
37. Rosenblatt DB, Belsey EM, Lieberman BA et al. The influence of maternal analgesia on neonatal behaviour II epidural bupivicaine. Br J Obstet Gynecol 1981 24;649-670
38. Seposki C, Lester B, Ostenheimer GW, Brazelton, TB. The effects of maternal epidural anesthesia on neonatal behavior during the first month. Dev Med Child Neurol 1992:34;1072-1080
39. Murray AD, Dolby RM, Nation RL, Thomas DB.Effects of epidural anesthesia on newborns and their mothers. Child Dev 1981; 82:71-82
40. Morgan BM, Bulpitt CJ, Clifton P, Lewis PJ. Analgesia and satisfaction in childbirth (the Queen Charlotte’s 1000 mother survey) Lancet 1982; 2 (Oct 9)
    808-810

απο εδω